Das anamnestische Erfragen von Rauchgewohnheiten ist eine schwierige Aufgabe. Nur in Ausnahmefällen kann man sich auf die Angaben des Patienten sicher verlassen. So findet man beim angeblichen Gelegenheitsraucher nicht selten Verfärbungen an den Hornhäuten der Finger und den Nägeln oder blaurote, mangeldurchblutete Extremitäten. Dieser Beitrag stellt Verfahren vor, die den Zahnarzt in die Lage versetzen, detailliertere Angaben zu erhalten.

<p>Es besteht kein Zweifel, dass Rauchen epidemiologisch betrachtet in Mitteleuropa eine der bedeutendsten Ursachen f&#xFC;r vorzeitigen Tod und f&#xFC;r Krebsleiden ist. Die gravierenden Auswirkungen des Tabakrauchs auf das Parodont konnten mehrfach &#xFC;bersichtlich dargestellt werden [Schenkein, 1995; M&#xFC;ller HP, 2000; Karbakhsch 2001; Petersilka G, 1998; Bergstr&#xF6;m J, 1989]. Das Rauchen gilt als Risikofaktor f&#xFC;r die Etablierung und Progression von entz&#xFC;ndlichen parodontalen Erkrankungen (Risikokompendium Parodontitis, DGP 2002). Eindeutige Assoziationen zwischen Tabakkonsum und parodontalem Attachmentverlust wurden in zahlreichen Querschnitts- und Longitudinalstudien belegt [Haber, 1994; Haber u. Kent, 1992; Haber et al., 1993; Horning, 1992; Machtei et al., 1997; Preber, 1990; Preber et al., 1992; Stoltenberg et al., 1993; Hashim et al., 2001; Horning et al., 1992].</p><p>Seit langem wird eine anamnestische Erfassung des Tabakkonsums bef&#xFC;rwortet, da er als einer der bedeutendsten Risikofaktoren f&#xFC;r die verschiedensten Mundh&#xF6;hlenkarzinome gilt [Allard, 2000; Moreno-Lopez et al., 2000; Reichart, 2000; Reichart, 2001].</p><h2>Die Anamnese – der Rauchstatus</h2><p>Das anamnestische Erfragen von Rauchgewohnheiten ist ein komplexes Unterfangen, wobei man sich auf die wahrheitsgem&#xE4;&#xDF;en Angaben der Patienten verl&#xE4;sst, was aber h&#xE4;ufig mit falschen, herabgespielten Angaben der Patienten endet [Jarvis et al., 1987; Hill P et al., 1983; Wagenknecht et al., 1992]. Es ist ein Eindringen in ein weites Spektrum psychosozialer Probleme. Gelegentlich ist das Suchtproblem mit famili&#xE4;ren Problemen, Arbeitslosigkeit, Obdachlosigkeit, Straff&#xE4;lligkeit, Verschuldung, beruflicher Unzufriedenheit und sozialer Isolation verkn&#xFC;pft. Ein verl&#xE4;ssliches Verfahren zum &#xDC;berpr&#xFC;fen der Patientenangaben w&#xE4;re f&#xFC;r den Praktiker hilfreich.</p><p>Ende der 1960er Jahre wurde eine gro&#xDF;e Anzahl von Studien mit verschiedenen Ans&#xE4;tzen und willk&#xFC;rlich konstruierten Rauchklassifikationen durchgef&#xFC;hrt, um das Rauchverhalten und die Abh&#xE4;ngigkeit besser darstellen zu k&#xF6;nnen [Tomkins, 1968; Ikard et al., 1968; McKennell, 1970]. Die verwendeten Testmethoden stie&#xDF;en bei praktischen &#xC4;rzten h&#xE4;ufig auf Ablehnung, da sie kompliziert und prim&#xE4;r f&#xFC;r klinische experimentelle Untersuchungen geeignet waren [Russel et al., 1974].</p><h2>Messmethoden des Tabakkonsums</h2><p>Es haben sich verschiedene quantitative Messmethoden etabliert, die die konsumierte Tabakmenge zu reflektieren und die eine Unterscheidung zwischen Raucher und Nichtraucher erlauben.</p><p><b>1. Der Kohlenmonoxidgehalt (CO) </b>des Blutes kann indirekt durch die Bestimmung des Kohlenmonoxidgehalts der Exspirationsluft bestimmt werden, der in parts per million (ppm) angegeben wird. Nichtraucher haben nicht zwingend einen Nullwert, jedoch k&#xF6;nnen die Werte kaum mit den Werten von Rauchern verwechselt werden. Der CO-Gehalt bei Rauchern ist zeitabh&#xE4;ngig, abh&#xE4;ngig von der Anzahl der gerauchten Zigaretten am Testtag, der Inhalationsdauer sowie von der Inhalationstiefe. Bei Rauchstopp f&#xE4;llt er deutlich ab.</p><p>Der durchschnittliche CO-Gehalt bei Nichtrauchern liegt bei zirka 2,5 ppm, wobei Werte bis f&#xFC;nf ppm &#xFC;blich sind. Werte zwischen sechs und zehn ppm sind seltener und lassen auf eine Belastung durch Kohlenmonoxid in der Umgebungsluft schlie&#xDF;en. Werte &#xFC;ber zehn ppm sind bei Nichtrauchern bedenklich und sollten Nachforschungen bez&#xFC;glich m&#xF6;glicher Umweltbelastungen (wie Passivrauchen, Autowerkstatt, schlecht ziehende Ofenheizung) nach sich ziehen. Der durchschnittliche CO-Wert von Rauchern liegt bei 33 ppm, wenn der Raucher die letzten Tage kontinuierlich rauchte und am Testtag schon mindestens zehn Zigaretten geraucht hat. Starke Raucher erreichen CO-Werte von &#xFC;ber 50 ppm, jedoch auch erst im Verlauf des Tages mit zunehmender Zahl von konsumierten Zigaretten. Werte &#xFC;ber 70 ppm CO werden fast ausschlie&#xDF;lich von inhalierenden Zigarillo- beziehungsweise Pfeiferauchern erreicht. Bei der Erstellung von Kohlenmonoxidintervallen in Studien wurde immer davon ausgegangen, dass die Raucher den Rauch inhalieren. So genannte Paffer, die den Rauch nur wenig oder gar nicht inhalieren, k&#xF6;nnen hinsichtlich der Rauchmenge nicht sicher zugeordnet werden [Gaadt, 1987; Jamrozik et al., 1984; Jarvis et al., 1980; Rietbrock, 1992; Wald et al., 1981].</p><p>Die Messung des Kohlenmonoxids hat den Vorteil, dass sie schnell und noninvasiv erfolgen kann (Abb. 1). Sie ist f&#xFC;r Tabakentw&#xF6;hnungen die Methode der Wahl und zur Steigerung der Motivation bei Rauchentw&#xF6;hnungsseminaren geeignet. Man kann eindeutig differenzieren, ob es sich um einen Ex-Raucher, einen reduzierten Raucher oder einen R&#xFC;ckf&#xE4;lligen handelt [Fagerstr&#xF6;m, 1989].</p><p>Da die Halbwertszeit von Kohlenmonoxid im K&#xF6;rper mit vier bis sechs Stunden relativ kurz ist, kann es schon bei kurzen Abstinenzphasen des Rauchers zu Falschinterpretationen kommen. Besser geeignet scheint Serumcotinin mit einer Halbwertszeit von bis zu 20 Stunden zu sein, was differenzierte Aussagen zul&#xE4;sst.</p><p><b>2. </b>Neben der Atemgasbestimmung des Kohlenmonoxids kann der <b>transkutane Sauerstoff-Partialdruck (tcpO</b><b>2</b><b>) </b>Hinweise zur Quantit&#xE4;t des Tabakkonsums Auskunft geben. Diese Messmethode ist aufw&#xE4;ndig, die Ergebnisse im Hinblick auf die gerauchte Tabakmenge nicht sicher interpretierbar, aufw&#xE4;ndig und f&#xFC;r die zahn&#xE4;rztliche Praxis nicht geeignet.</p><p><b>3. </b>Die zurzeit praktischste Methode ist der Nachweis von <b>Cotinin (Metabolit des Nicotins) </b>mittels der Immunchromatographie- Technik im Urin (Abb. 2) Diese Methode kann als Schnelltest mit einer entsprechenden Analyse-Testkarte in der Praxis unproblematisch durchgef&#xFC;hrt werden. Sie erlaubt eine sehr sichere Unterscheidung zwischen Rauchern und Nichtrauchern. Ist f&#xFC;r Studienzwecke oder zur Sicherung des Untersuchungsergebnisses eine quantitative Bestimmung notwendig, kann die Gaschromatographie (GC) beziehungsweise Massenspektrometrie (MS) [Pharmacia Internal Bioanalytical report No. C0027456, 2001; Owen, 2001] eingesetzt werden (Abb. 3). Mit diesen labortechnischen Messverfahren k&#xF6;nnen auch Passivraucher deutlich abgegrenzt werden. Als Proben haben sich Urin oder ven&#xF6;ses Blut durchgesetzt. Mit den gleichen Messmethoden l&#xE4;sst sich &#xFC;ber das Thiozyanat der Umfang des Tabakkonsums erfassen.</p><p>In den 1990er Jahren wurden in Langzeitstudien in S&#xFC;ddeutschland Messungen falsch interpretiert. H&#xF6;here Cotininspiegel bei Ex-Rauchern gegen&#xFC;ber Nie-Rauchern lie&#xDF;en die Vermutung zu, dass es sich um aktuelle Raucher mit niedrigem Tabakkonsum handelte. Daher f&#xFC;hrte man seit der Verf&#xFC;gbarkeit der exakteren labortechnischen Untersuchungsmethoden zahlreiche Dosisfindungsstudien durch [Heller et al., 1998]. Raucher mit einem Tageskonsum von mehr als zehn Zigaretten pro Tag hatten Cotininspiegel von &#xFC;ber 200 &#x3bc;g/l und schw&#xE4;chere Raucher mit weniger als zehn Zigaretten pro Tag einen Spiegel von 107 bis 157 &#x3bc;g/l. Rauchstopper, die Nicotinpflaster (15 mg Nicotin &#xFC;ber 16 Stunden und 21 mg Nicotin &#xFC;ber 24 Stunden) verwendeten erreichten Cotinin Plasmaspiegel von 150 bis 200 &#x3bc;g/l [Tonnesen et al., 1988].</p><p>Die Bestimmung des Cotinins und des Thiocyanats haben keinen Aussagewert bei Menschen, die sich gerade in der Tabakentw&#xF6;hnung befinden und Nicotinpr&#xE4;parate (Pflaster, Kaugummis, Nasenspray, Sublingualkapseln) verwenden [Seersholm et al., 1999]. Bei der Bewertung der Cotininspiegel im Blut darf der Einfluss der Umgebungsluft nicht au&#xDF;er Acht gelassen werden (Industriestandort, Gro&#xDF;stadt, und andere). In einer amerikanischen Untersuchung stellte man fest, dass bei Nichtrauchern in 88 Prozent Cotininspiegel messbar waren. Eine Spezifit&#xE4;t des Thiocyanats ist es, dass die Konzentration im K&#xF6;rper durch Nahrungsmittel, wie Broccoli, Mandeln, Bier und Blumenkohl, gesteigert werden kann, was zu erh&#xF6;hten Spiegeln f&#xFC;hrt und einen st&#xE4;rkeren Tabakkonsum vort&#xE4;uscht [Velicer et al., 1997]. Auch aus diesem Grund hat das Thiocyanat gegen&#xFC;ber dem Cotinin als Biomarker, besonders in gro&#xDF;en Versuchsanordnungen, an Stellenwert verloren.</p><p>Die bisherigen Messmethoden st&#xFC;tzen sich auf Kohlenmonoxid, Nicotin und seine Abbauprodukte, die von der Gesamtmenge der Rauchbestandteile nur einen verschwindend geringen Teil der sch&#xE4;digenden Substanzen ausmachen. Es ist nahezu unm&#xF6;glich und unpraktikabel direkt sch&#xE4;digende Stoffe f&#xFC;r die Ermittlung des Rauchstatus aufzusp&#xFC;ren. Die Anzahl dieser Stoffe zu ist gro&#xDF;, manche dieser Stoffe k&#xF6;nnen nur aufw&#xE4;ndig labortechnisch nachgewiesen werden und diese lassen bisher keine eindeutigen prognostischen Aussagen bez&#xFC;glich potenzieller Erkrankungen zu. Benzpyren war ein anschauliches Beispiel daf&#xFC;r, dass der Krebs ausl&#xF6;sende Stoff (Adenokarzinome der Lunge) selbst durch die ersten Zigarettenfilter nicht reduziert oder ver&#xE4;ndert werden konnte. Man nahm dies anf&#xE4;nglich an (!), da die Konzentration des messbaren Nicotins scheinbar und messtechnisch durch zus&#xE4;tzliche L&#xFC;ftungseinl&#xE4;sse in den Zigarettenfiltern verringert werden konnte, was f&#xE4;lschlicherweise als Erfolg gewertet wurde.</p><h2>Conclusio</h2><p>Zusammenfassend l&#xE4;sst sich feststellen, dass aussagef&#xE4;hige Tests vorhanden sind, mit deren Hilfe mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit Raucher von Nichtrauchern unterschieden werden k&#xF6;nnen. Das Kohlenmonoxid ist sehr einfach und ohne gro&#xDF;en Zeitaufwand bestimmbar. Die Biomarker Cotinin und Thiocyanat sind auch quantitativ messbar, wobei diese Messwerte die Menge des Tabakkonsums widerspiegeln und nicht als &#xC4;quivalent der St&#xE4;rke der Nicotinabh&#xE4;ngigkeit angesehen werden k&#xF6;nnen [Chambers et al., 2001; Archbold et al., 1995; Morabia et al., 2001; Klebanoff et al., 1998; Feyerabend et al., 1986; Neurath et al., 1987].</p><p>Die Messungen zum Nachweis des Tabakkonsums sollten eine weite Verbreitung in Zahnarztund Arztpraxen finden, da die Frage, ob es sich um einen Raucher handelt, von entscheidender Bedeutung f&#xFC;r die Therapiewahl und f&#xFC;r das zu erwartende Therapieergebnis ist. M&#xFC;ndliche Angaben seitens des Patienten sind in vielen F&#xE4;llen falsch oder entsprechen nicht der Wahrheit. Besonders Ex-Raucher gaben in etwa zehn Prozent an, dass sie niemals geraucht h&#xE4;tten (Nie-Raucher waren) [Heller et al., 1998; Nafstadt et al., 1996]. Die Kohlenmonoxidmessung der Exspirationsluft stellt eine sehr verl&#xE4;ssliche Methode zur Feststellung des Tabakkonsums dar. Die Messung symbolisiert den Patienten, dass man prim&#xE4;r um seine Gesundheit bem&#xFC;ht ist und sich mit messbaren Fakten besch&#xE4;ftigt, die medizinische Konsequenzen nach sich ziehen.</p><p>Das einfachste Mittel, einen Raucher zum Stopp zu bewegen, ist die kurze m&#xFC;ndliche Information. Die individuelle Beratung stellt ein fortgeschrittenes Mittel dar, deren Ziel es ist, eine Hilfe f&#xFC;r die Bew&#xE4;ltigung des Problems anzubieten (Rauchen &#x2013; Intervention in der Zahnarztpraxis, DGP 2002).</p><p>Dr. Gregor Gutsche<br />Gemeinschaftspraxis Henrich &amp; Hanke<br />Kapersburgweg 5, 61350 Bad Homburg<link gregorgutsche@tiscali.de - mail>gregorgutsche@tiscali.de</link> </p>

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