Wie Lange Kann Man Künstlich Ernährt Werden

„Wir müssen eine PEG-Sonde legen, oder wollen Sie, dass Ihr Vater verhungert?

�Wir m�ssen eine PEG-Sonde legen, oder wollen Sie, dass Ihr Vater verhungert?�: Unter diesem Druck stimmen die Angeh�rigen in fast allen F�llen zu. Foto: laif

Der Aufnahme von Nahrung und Fl�ssigkeit kommt nicht nur eine zentrale biologische Funktion zu, sie erf�llt dar�ber hinaus in allen Gesellschaften bedeutsame soziale, religi�se und symbolische Funktionen. Unter ihnen sind das gemeinsame Essen und Trinken von Menschen, das Stillen des Kindes durch die Mutter oder die Zubereitung einer Mahlzeit f�r den alten Menschen durch einen jungen ein tief in uns verwurzelter und lebendiger Ausdruck sozialer und famili�rer Verbundenheit, Sorge und Zuneigung.

Es verwundert daher keineswegs, dass ein Mensch, der unf�hig wird, Nahrung zu sich zu nehmen, oder der sie unter bestimmten Umst�nden willentlich oder unwillentlich verweigert, seine Umgebung auf �u�erste Weise beunruhigt, ja erschreckt, zumal dann, wenn die terminale Lebensphase begonnen oder der Sterbeprozess eingesetzt hat. Die Antwort der Angeh�rigen eines Menschen, wie auch die Antwort der Medizin, ist nahezu immer, v�llig unabh�ngig von den n�heren Umst�nden, eine gleichf�rmige, oftmals geradezu reflexhafte, die darauf hinausl�uft, eine k�nstliche Nahrungs- und Fl�ssigkeitszufuhr � heute zumeist mittels Sonde nach perkutaner endoskopischer Gastrostomie (PEG) � in die Wege zu leiten. Von ihr bei einem terminal kranken oder sterbenden Menschen Abstand zu nehmen, scheint mit unserem Wertesystem zutiefst unvereinbar, vielen Zeitgenossen juristisch anfechtbar wie auch medizinisch nicht vertretbar. Selbst wenn andere lebens-erhaltende Ma�nahmen in der Terminalphase oder im Sterbeprozess eines Menschen eingestellt oder gar nicht erst begonnen werden � die Zufuhr von Nahrung und Fl�ssigkeit ist hiervon weitestgehend ausgenommen; schlie�lich, so die g�ngige Auffassung, l�sst man einen Menschen unter keine Umst�nden verhungern oder verdursten.

Verminderte Aufnahme von Nahrung geh�rt zum Sterben
Der Gebrauch der Begriffe �verhungern� und �verdursten� erscheint besonders provokativ, wenn er auf die klinischen Konsequenzen des Unterlassens oder des Abbruchs einer k�nstlichen Nahrungs- und Fl�ssigkeitszufuhr bei Patienten mit aussichtsloser Erkrankung bezogen wird. Die Bilder, die ein solches Vorgehen in uns wach werden l�sst, sind m�chtige und schreckliche, die mit schwerster mentaler und physischer Auszehrung einhergehen, rissiger Haut, �demen, Infektionen, Geschw�rbildung und anderen Folgen; Bildern, die uns aus den Konzentrationslagern der Nationalsozialisten und den Hungergebieten der Erde so gut bekannt sind. Zu Recht, solche Bilder st�ren unsere so satte, zunehmend �bergewichtige Gesellschaft au�erordentlich auf � und doch: Sie sind bedeutungslos f�r die Diskussion dar�ber, ob und wie Schwerstkranke und Sterbende, insbesondere im hohen Alter, mit Nahrung und Fl�ssigkeit zu versorgen sind (1).

Die Minderung der Aufnahme von Nahrung und Fl�ssigkeit ist Teil des nat�rlichen Sterbeprozesses (2). Man muss kein Arzt sein, um zu wissen, dass dieser Prozess Wochen oder Monate vor dem Tod mit nachlassendem Appetit, allm�hlicher Gewichtsabnahme, kleineren Mahlzeiten und Fl�ssigkeitsmengen, geringerer Aktivit�t und gr��erem Schlafbed�rfnis einsetzt und fortschreitet, bis der Kranke schlie�lich in einen pr�finalen D�mmerzustand verf�llt oder rasch einer Infektion erliegt. Dieses Terminalstadium des Lebens ist weitgehend unabh�ngig von der Art der zugrunde liegenden Erkrankung: Bei dementen Patienten mag im Endstadium ihrer Erkrankung die Unf�higkeit zu schlucken ganz in den Vordergrund r�cken; das Leiden von Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz oder Lungenemphysem mag gepr�gt sein von Kraftlosigkeit oder Widerwillen gegen Speisen, die mit einer Stauung im Bereich der Darmgef��e zusammenh�ngen; bei Tumorpatienten m�gen sogennante Anorexine (appetithemmende Stoffe) eine Rolle spielen. Gemeinsam ist dem Verlauf dieser Erkrankungen am Ende immer ein Nachlassen der Nahrungsaufnahme und die Entwicklung einer Dehydratation.

Viele Sterbende haben kein Hunger- und Durstgef�hl
Die weitaus meisten Patienten, die eines nat�rlichen Todes sterben, leiden im Endstadium ihrer Erkrankung nicht unter Schmerzen. Dehydratation ist weder schmerzhaft noch ein Zustand, der mit Unruhe oder anderen unangenehmen Empfindungen einhergeht (3). Im Gegenteil: Vieles spricht daf�r, dass die Natur auf diese Weise lindernd in den Sterbeprozess eingreift: Beispielsweise ist es wahrscheinlich, dass die durch den Abbau des K�rperfetts gebildeten und ins Blut �bertretenden Stoffe, die Ketone sowie andere Stoffwechsel�nderungen, die mit verminderter Kalorienaufnahme einhergehen, einen willkommenen an�sthetischen Effekt haben (4). Dehydratation d�mpft zudem die Bewusstseinslage. Sie tr�gt vermutlich auch dazu bei, terminale Angstzust�nde zu mildern.

Der k�nstlichen Ern�hrung terminal Kranker �ber eine Sonde oder Vene liegt dagegen die intuitive Annahme zugrunde, auf diese Weise ihr k�rperliches und emotionales Wohlbefinden zu erhalten oder zu heben und ihre Lebenserwartung zu erh�hen. Dieser These widmeten sich zahlreiche Studien aus Gro�britannien, Skandinavien und den USA unter verschiedenen Aspekten. Sie kommen zu Ergebnissen, die ein Umdenken nicht nur in Laienkreisen, sondern auch in weiten Teilen der �rzteschaft dringend erforderlich macht.

Schon 1994 untersuchte ein amerikanisches �rzteteam in einer Langzeitpflegeeinrichtung ein Jahr lang bei 32 zumeist tumorkranken Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als drei Monaten, inwieweit die Symptome Hunger und Durst unter Verzicht auf eine k�nstliche Nahrungszufuhr in einer f�r die Patienten befriedigenden Weise zu lindern waren. Die Studie hatte zum Ergebnis, dass mehr als zwei Drittel der Patienten zu keinem Zeitpunkt Hunger oder Durst versp�rten, w�hrend ein Drittel nur zu Anfang unter Hungergef�hlen litt. Entscheidend war der Befund, dass sich bei ausnahmslos allen Patienten die Symptome Hunger, Durst und trockener Mund mit kleinen Mengen nat�rlicher Nahrung und Fl�ssigkeit, Eisst�ckchen oder der Befeuchtung des Mundraums beseitigen lie�en (5).

Sondenern�hrung verl�ngert nicht die �berlebenszeit
Eine 1997 im US-amerikanischen Bundesstaat Washington in einer Pflegeeinrichtung an 1 386 Patienten durchgef�hrte Studie untersuchte die �berlebenszeiten von Patienten mit schwerer Demenz, die entweder �ber eine PEG-Sonde oder auf nat�rlichem Weg ern�hrt wurden. Es stellte sich heraus, dass sich die �berlebenszeiten beider Gruppen nicht unterschieden (6). Zu gleichen Ergebnissen f�hrten entsprechende Untersuchungen in Italien an Aids- und Tumorpatienten im Finalstadium ihres Leidens. Als entscheidend f�r die Lebenserwartung erwies sich eben nicht das Quantum zugef�hrter Kalorien und anderer N�hrstoffe, sondern die terminale Erkrankung selbst (7, 8).

Eine 1988 an einem j�dischen Krankenhaus f�r geriatrische Patienten durchgef�hrte Untersuchung erfasste �ber einen Zeitraum von elf Monaten bei 70 Patienten die Risiken und Komplikationen der Son-denern�hrung. Die Autoren folgerten aus ihren Ergebnissen, dass die Ern�hrung �ber eine Sonde mit erheblichen Risiken beziehungsweise unerw�nschten Wirkungen einhergeht, wie beispielsweise schweren Unruhezust�nden, die bei mehr als 50 Prozent der Kranken auftraten und regelhaft zu ihrer Fixierung f�hrten, die au�erdem in ebenfalls mehr als der H�lfte der F�lle die Selbstentfernung der Sonde durch den Patienten zur Folge hatten. Bei knapp der H�lfte der Patienten trat eine Lungenentz�ndung auf, verursacht durch aspirierte Sondennahrung (9).

Ob unter einer PEG-Sondenern�hrung eine Besserung der K�rperfunktionen und des Ern�hrungszustands zu erreichen sei, untersuchten Kaw und Sekas 1996 �ber zwei Jahre lang an 46 Patienten, die entweder an schwerer Demenz oder anderen hochgradigen Beeintr�chtigungen ihrer K�rperfunktionen litten. Das Ergebnis war ern�chternd: Bei keinem Patienten kam es auch nur zu einer geringen Gewichtszunahme, bei keinem Patienten verbesserte sich beispielsweise die Hirnfunktion oder die Darm- und Blasenkontinenz (10).

Finucane und Mitarbeiter unternahmen bereits 1999 eine Analyse, die alle zwischen 1966 und 1999 erschienenen wissenschaftlichen Arbeiten zur Sondenern�hrung daraufhin untersuchte, ob sie bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz das �berleben verl�ngern, einer Lun-genentz�ndung durch aspirierten Mageninhalt vorbeugen, die H�ufigkeit von Dekubitalgeschw�ren verringern, die K�rper- und Organfunktionen verbessern k�nne oder als palliativmedizinische Ma�nahme geeignet sei. Die Autoren konnten keine einzige Studie ausfindig machen, die zeigte, dass auch nur irgendeine der genannten Erwartungen eintrat. Ihre Folgerung lautete: �Ern�hrungssonden verursachen ernste Infektionen sowie andere schwerwiegende Komplikationen. Weder bessert sich der Zustand der K�rperfunktionen von Patienten mit fortgeschrittener Demenz noch ihr Ern�hrungszustand. Ihr Allgemeinbefinden bessert sich nicht, ihre �berlebenszeit ist nicht l�nger � eher sogar k�rzer � als die von dementen Patienten, die per Hand gef�ttert werden (. . .). Wir glauben, dass allein gewissenhaftes und motivierendes F�ttern die geeignete Behandlung darstellt (. . .). Wenn dennoch eine Ern�hrungssonde gelegt wird, sollten alle, die am Zustandekommen einer solchen Entscheidung beteiligt sind, wissen, dass die Evidenz eindeutig besagt, dass die Anlage einer Sonde f�r den Patienten keinen Gewinn darstellt.� (11) Eine weitgehende Best�tigung dieser Befunde erfolgte erst k�rzlich durch eine von Synofzik verfasste Metaanalyse zahlreicher Arbeiten zur Sondenern�hrung dementer Patienten (12).

Was sagen Betroffene selbst? 1997 befragte ein Team um den amerikanischen Geriater O�Brien 421 zuf�llig ausgesuchte mental kompetente Patienten aus 49 Pflegeheimen, ob sie im Fall einer schweren, dauerhaften zentralnerv�sen Erkrankung und der Unf�higkeit nat�rlicher Nahrungs- und Fl�ssigkeitsaufnahme �ber eine Sonde ern�hrt werden wollten. Nur ein Drittel beantwortete die Frage positiv. Weitere 25 Prozent der Befragten, die zu Beginn einer Sondenern�hrung zugestimmt hatten, �nderten ihre Meinung, als man ihnen mitteilte, dass sie eventuell fixiert werden m�ssten. Ihr Anteil h�tte sich vermutlich noch weiter erh�ht, wenn sie dar�ber informiert worden w�ren, dass sie bez�glich ihrer Lebenserwartung nicht profitieren w�rden, so die Autoren (13).

Es unterliegt keinem Zweifel, dass die Indikation zur Anlage einer Ern�hrungssonde bei Pflegeheimbewohnern in Deutschland � 140 000 Pflegebed�rftige sind hierzulande mit einer Ern�hrungssonde versorgt � in der gro�en �berzahl der F�lle nicht dem Patientenwohl dient, sondern der Entlastung des Pflegeheims, des zust�ndigen Arztes und der Angeh�rigen: Die hinl�nglich bekannte Personalknappheit in Heimen, eine an der Versorgung von Pflegeheimbewohnern � nicht zuletzt auch mangels angemessener Verg�tung � wenig interessierte �rzteschaft sowie nicht durchdachte Ern�hrungsrichtlinien des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen f�r Heimbewohner bilden nicht selten ein Amalgam von �Indikationen�, das in der Frage des Arztes oder der Heimleitung an die Angeh�rigen gipfelt: �Wir m�ssen eine PEG-Sonde legen, oder wollen Sie, dass Ihr Vater verhungert?� Den Angeh�rigen bleibt zumeist keine Wahl: Sie stimmen unter dem Druck der Verh�ltnisse und der oftmals unausgesprochenen Unterstellung, am Tod ihres Angeh�rigen mitschuldig zu werden, in fast allen F�llen der Sondenanlage zu.

K�nstliche Ern�hrung darf nicht aus Zeitmangel erfolgen
Die Anlage einer Ern�hrungssonde ist kein pflegerischer, sondern ein therapeutischer Eingriff, der prinzipiell � wie jede andere Behandlung auch � der Zustimmung des Patienten bedarf. Deswegen ist neben der Indikationsstellung die Ermittlung des schriftlich dokumentierten oder mutma�lichen Patientenwillens von �bergeordneter Bedeutung. Die Anlage einer Ern�hrungssonde als Substitut des F�tterns und authentischer Zuwendung darf nicht zum rein symbolischen Akt verkommen, etwa nach dem Motto �ut aliquid fiat�, also damit �berhaupt etwas geschieht. Ebenfalls darf die Sondenern�hrung nicht aus fremden Beweggr�nden, wie Personal- und Zeitmangel im Heim oder in der h�uslichen Umgebung, erfolgen (Kasten). Vor der Indikationsstellung sollte der behandelnde Arzt je nach Grunderkrankung des Patienten eine Empfehlung bez�glich der Anlage einer PEG-Sonde den Angeh�rigen gegen�ber aussprechen, das hei�t, der Arzt sollte von einer direktiven Beratung (Tabelle) Gebrauch machen. Nach Auffassung des Autors sollte der die Sonde platzierende Gastroenterologe zudem die Indikation zur Sondenanlage nachvollziehen und konsentieren k�nnen, das hei�t, er sollte nicht zum blo�en �Erf�llungsgehilfen� eines Auftrags werden.

Bei terminaler Erkrankung und im Sterbeprozess ist eine Ern�hrungssonde � ganz entgegen weitverbreiteter Auffassung in der �rzteschaft und �ffentlichkeit � nur in Ausnahmef�llen indiziert und stellt einen Gewinn f�r den Patienten dar. Dies ist dann der Fall, wenn ein Patient im Endstadium seines Leidens Durst und Hunger empfindet, die auf andere Weise nicht gestillt werden k�nnen, beispielsweise weil sein nat�rlicher Zugang zum Magen wegen eines �sophaguskarzinoms verlegt ist.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(9): A 449�51

Anschrift des Verfassers
Dr. med. Michael de Ridder
Ltd. Arzt der Rettungsstelle
Vivantes-Klinikum Am Urban
Dieffenbachstra�e 1
10967 Berlin
E-Mail: Michael.deRidder@vivantes.deVon der Anlage einer PEG-Sonde profitieren terminal
Kranke nur in Ausnahmef�llen. Studien zeigen:
K�nstliche Ern�hrung verbessert meist nicht das
Allgemeinbefinden und verl�ngert nicht die
�berlebenszeit.

Ethische �berlegungen . . .
. . . zur PEG-Sondenanlage beim terminal kranken Patienten:
- Besteht ein Hunger- und Durstgef�hl?
- Sind das Hunger- und Durstgef�hl auf oralem Weg zu stillen?
- Patientenwille als oberste Richtschnur des Handelns
- Vermeidung von Symbolismus (�ut aliquid fiat�, damit �berhaupt etwas geschieht)
- Keine �Auftragsmedizin�, Indikation vor Anlage pr�fen
- Patient und Angeh�rige umfassend beraten

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0908

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10.

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11.

Finucane TE, Christmas C, Travis K: Tube feeding in patients with advanced dementia. JAMA 199; 282: 1365�69. MEDLINE

12.

Synofzik M: PEG-Ern�hrung bei fortgeschtrittener Demenz. Nervenarzt 2007; 78: 418�28 MEDLINE

13.

O'Brien LA, Grisso JA, Maislin G, et al.: Nursing home residents' preferences for life-sustaining treatments. JAMA 1995; 274: 1775�79. MEDLINE

Tabelle

1.	Ahronheim JC, Gasner MR: The sloganism of starvation. Lancet 1990; 335: 278�79. MEDLINE
2.	McCue J: The naturalness of dying. JAMA 1995; 273: 1039�42. MEDLINE
3.	Spittler JF: Fl�ssigkeitsverzicht. Ethische Ma�stabsfindung in der gesellschaftlichen Kontroverse. DMW 2005; 130: 171�74. MEDLINE
4.	Printz LA: Terminal dehydration, a compassionate treatment. Arch Intern Med 1992; 152: 697�700. MEDLINE
5.	McCann RM, Hall WJ, Groth-Juncker A: Comfort care for terminally ill patients. JAMA 1994; 272: 1263�66. MEDLINE
6.	Mitchell SL, Kiely DK, Lipsitz LA: The risk factors and impact on survival of feeding tube placement in nursing home residents with severe cognitive impairment. Arch Intern Med 1997; 157: 327�32. MEDLINE
7.	Bozzetti F: Nutritional support in patients with cancer of the esophagus: impact on nutritional status, patient compliance with therapy, and survival. Tumori 1998; 85: 681�86. MEDLINE
8.	Ferrini MT: Effects of nutritional support on survival of AIDS-IV C patients. Revista do Hospital das Clinicas 1993; 48: 161�66. MEDLINE
9.	Ciocon JO, Silverstone FA, Graver LM et al.: Tube feeding in elderly patients. Indications, benefits, and complications. Arch Intern Med 1988; 148: 429�33. MEDLINE
10.	Kaw M, Sekas G: Long-term follow-up of consequences of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes in nursing home patients. Dig Dis Sci 1994; 39: 738�43. MEDLINE
11.	Finucane TE, Christmas C, Travis K: Tube feeding in patients with advanced dementia. JAMA 199; 282: 1365�69. MEDLINE
12.	Synofzik M: PEG-Ern�hrung bei fortgeschtrittener Demenz. Nervenarzt 2007; 78: 418�28 MEDLINE
13.	O'Brien LA, Grisso JA, Maislin G, et al.: Nursing home residents' preferences for life-sustaining treatments. JAMA 1995; 274: 1775�79. MEDLINE